Персональные данные Цель получения услуги медицинская телеконсультация Главные вопросы к врачу Операции (какие и когда) Перенесенные и сопутствующие заболевания Актуальные жалобы Медикаментозный анамнез и вредные привычки

Принимаете ли Вы медикаменты (какие)

Курите ли Вы? (сколько сигарет в день) Семейный анамнез

Известны ли у прямых родственников (родители, братья и сёстры, дети) такие заболевания как:

• Рак
• Пороки развития
• Тромбоэмболии (тромбозы и эмболии)
• Сахарный диабет
• Повышенное артериальное давление и другие болезни сердечно-сосудистой системы
• Туберкулёз
• Психические болезни

Если да то какие из вышеперечисленных

Дополнительные сведения