Гастроэнтерология

Персональные данные

Цель получения услуги медицинская телеконсультация

Главные вопросы к врачу

Операции (какие и когда)

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Актуальные жалобы

Медикаментозный анамнез и вредные привычки

Принимаете ли Вы медикаменты (какие)

Курите ли Вы? (сколько сигарет в день)

Семейный анамнез

Известны ли у прямых родственников (родители, братья и сёстры, дети) такие заболевания как:

Рак
Пороки развития
Тромбоэмболии (тромбозы и эмболии)
Сахарный диабет
Повышенное артериальное давление и другие болезни сердечно-сосудистой системы
Туберкулёз
Психические болезни

Да Нет

Если да то какие из вышеперечисленных

Дополнительные сведения

Для сокращения срока обработки заявки на лечение Вы можете прикрепить выписки из истории болезни, сведения о ранее проводимом лечении, рентгеновские снимки, УЗИ.
Форматы: .jpg, .doc, .pdf, .zip, .rar.

Согласие на обработку персональных данных. Подробнее

Я загружу файлы в формате DICOM (например, МРТ, КТ, катетер для зондирования сердца) через интренет (возможно сразу после отправки этого банка или позже через ссылку для загрузки, которая будет предоставлена автоматически).

Я отправлю файлы в формате DICOM на лазерном диске/DVD по почте.

У меня/пациента нет серьезных заболеваний; я хочу пройти амбулаторное профилактическое обследование в указанном выше специализированном отделении.

Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных

Гастроэнтерология

Задать вопрос

Оставьте свои контактные данные и наш специалист свяжется с Вами

Анкета о Вашем здоровье

Заказ звонка